A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) tem por uma de suas competências a definição de um rol de procedimentos e terapias a serem cobertos pelos planos de saúde. Ocorre que muitos planos de saúde têm negado cobertura a procedimentos e terapias que não constem naquele rol, sob o argumento de que seriam taxativos.
Por outro lado, os tribunais Brasil afora - como o TJSP, por exemplo - têm decidido que aquele rol é apenas o de coberturas mínimas, não afastando outros procedimentos e terapias nele não previstos, mas prescritos no caso concreto por profissionais da saúde. Segue um exemplo de julgado nesse sentido:
Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Tratamento médico. Transtorno do espectro autista. Tratamento multidisciplinar pelo método ABA (fonoaudiologia, psicoterapia, terapia ocupacional e musicoterapia), sem limitação de número de sessões. Prescrição médica. Irrelevância de o tratamento prescrito pelo médico assistente não estar previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS. Recente decisão da 4ª Seção do STJ que deliberou pela taxatividade do referido rol que não possui efeito vinculante, notadamente porque a 3ª Seção daquela Corte possui entendimento diametralmente oposto. Cobertura, no entanto, restrita à rede credenciada, sendo devido o reembolso na forma prevista no contrato quando houver opção pela utilização estabelecimentos ou profissionais não credenciados, salvo comprovado a indisponibilidade do serviço pela operadora do plano de saúde, caso em que o reembolso deverá ser integral. Decisão mantida. Recurso improvido.
(TJSP; Agravo de Instrumento 2021258-66.2022.8.26.0000; Relator (a): Ademir Modesto de Souza; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 39ª Vara Cível; Data do Julgamento: 06/06/2022; Data de Registro: 06/06/2022)
Há, portanto, um olhar da jurisprudência brasileira sobre o rol da ANS que o qualifica como sendo de coberturas mínimas, não restringindo outros tratamentos que venham a ser prescritos por profissionais de saúde devidamente habilitados.
Gabriel Rocha Furtado é Advogado e Professor de Direito Civil (UFPI e iCEV), em nível de graduação, especialização e mestrado. Doutor e Mestre em Direito Civil (UERJ). Escreve para o Caderno Jurídico sempre às terças-feiras.
